糖尿病辨证治疗一则

患者，男，42岁，农民。有糖尿病病史7年，服用西医降糖药物症状基本得到控制。两月前由于劳累，自觉疲乏无力，齿痛根浮，口渴多饮，食量、尿量均比过去明显增加，遂在本村诊所查空腹血糖13．2mmol／L，自行增加降血糖药物日用量1 周左右，效果不明显。其后服用当地某中医所配中药20余剂，效果不满意。因怕耽误农时，遂来就诊。刻—卜：面色晦黯，齿痛根浮，咽干舌燥，口渴多饮，夜尿频多，腰膝酸软，五心烦热，下肢无力，形寒怕冷，阳痿早泄，舌体胖大，苔白腻，脉弦尺大。观前医所开之方，一派滋阴清热、益气生津之品，明显没有注意到症状矛盾之处，未考虑到阴虚日久，已现阳虚之象。诊断：消渴(阴损及阳，阴阳俱虚)治以温肾助阳，引火归元。

方以十味地黄汤加减：生地黄 24克，山药12克，山茱萸肉12克，牡丹皮10 克，附子(先煎)9克，肉桂6克，白芍15克，玄参 15克，麦冬15克，巴戟天20克，鱼鳔20克，牛膝10克。

水煎服，日1 剂，嘱其节房事，养精神。服药5剂，症状明显减轻，又续服上方加减 10余剂，诸证消其大半，化验空腹血糖5．62mmol／ L，尿糖(一)，嘱其上方加味制丸药服2月。]年内随访，如有相应症状，即服上方所制丸药，后服过数次，再不用服，血糖控制良好。

按：本例患者渴饮多尿，腰膝酸软，证属消渴病之下消。下消为患，多属肾阴不足，肾虚之中，当辨有火无火，一般而言，肾为水火相济之脏，阴虚则生内热，故下消阴虚火旺之证最为常见。该患者齿痛根浮，咽干舌燥，口渴多饮，五心烦热，一派火证之象，而腰膝酸软，阳痿早泄，当属肾虚，肾虚而有火，阴虚火旺之辨证应明了，然初服药不效，自当斟酌为妥。察患者形寒怕冷，脉弦尺大，不合辨证，矛盾之处，便是藏奸之处，即是辨证之关键，当从此处立意。思及阴阳互根之理，患者病程日久，气随精耗，阴损及阳，导致阴阳俱虚。肾阳不足，命火式微，不能蒸腾气化，气不化水，故夜尿频多；水不上腾，上焦失润，故见口渴咽干；肾元疲惫，面乏神采，故见面色晦黯；腰为肾之外府，内不足则外不能充养，故见腰膝酸软；火不足则身不得温煦，故见形寒怕冷；肾阳不足，阳事不举，精关不摄，故见阳痿早泄；虚阳外越，戴阳上亢，故见齿痛根浮，五心烦热；舌体胖大，苔白腻，脉弦尺大乃肾阳不足之体征。由此可见，本病当属下消之变证，治以温肾助阳，引火归元，方以十味地黄汤加味，以六味地黄汤滋阴补肾，而去渗利之茯苓、泽泻，加附子、肉桂、巴戟天温肾助阳，蒸腾气化，阴中求阳，白芍养血敛阴，鱼鳔补肾养精，麦冬生津润燥，玄参除浮游之火，而用牛膝其下行之性引火归元。诸药合用，共奏水火相济，阴阳并补之功。 (李伟峰／文)